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医院竟悄悄在封存的病历中插入新病历?看看最高院怎么判。

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发表于 2021-10-24 00:48:18 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
律师说法】患者术后因呼吸循环衰竭,多系统器官功能衰竭而死,家属认为医院在手术和诊疗过程中存在过错,双方在场的情况下,一起将病历封存。后双方无法协商解决,患方起诉至法院,解封封存的病历时,医方趁家属不注意,在病历中添加了新的病历资料,封存的病历的真实性、客观性瞬间丧失,患方不认可已经被污染的证据,因资料不全,死亡鉴定无法作出,不知道患者的死亡,医院是否存在过错,及过错的大小程度。
一审法院以【患者丁某死亡后,双方在封存病历资料时,均未列出清单保存,以至于无法分清哪些是原来封存的资料,哪些是新加入的资料,导致医疗过错鉴定程序被迫终结。双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务,因而都应承担相应的过错责任。考虑到患者本身原发疾病的固有风险及医患关系中信息不对等等因素,酌情确定医患双方的过错比例为6:4,即人民医院应对丁某的死亡后果承担60%的赔偿责任,其余40%由患方自行承担。】一审法院认为在封存病历的过程中双方都未尽到审慎注意义务,犯了两点错误:1.误认为患者在封存病历过程中有法律上的义务。这是非常不合理的,《医疗事故处理条》第十六条只规定了医院有保存封存的病历的义务,患者在封存过程中不存在任何义务,按常理来讲,患方也不知道封存病历应该有什么注意事项。另外,任何谨慎在医院违法加入病历的行为下都无济于事,因此,这一观点着实令人费解;2.封存的病历,患方为采取任何行为,系医院的违法行为导致证据被污染,明显是有行使违法行为的一方承担全部责任,否则就是鼓励污染证据,破坏正常的司法程序。
二审法院的法官相当有水平,判得有理有据:【《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任"。故由患者或者患者亲属申请,由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)是认定医疗机构是否存在过错的必经程序。客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)的最基本和最重要素材。而封存病历是为了及时保存现有病历资料,避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。人民医院医疗安全办公室的工作人员往已经封存的病历中加插病历的行为,破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性,系篡改病历的行为,会导致鉴定机构对人民医院的医疗行为评价出现偏差,故应当推定人民医院医疗行为有过错。本案确系因为人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出,人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。】
省高院改判得也是没有法律依据的,再审认为【同时,《医疗事故处理条例》第四十九条规定,医疗事故赔偿,应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。考虑到患者丁某本身患有高血压、颈椎病、XXX等多种疾病及原发疾病的固有风险,酌情推定人民医院承担70%的过错责任较为适宜,】,高院判决的错误有:《医疗事故处理条例》
第四十九条医疗事故赔偿,应当考虑下列因素,确定具体赔偿数额:
  (一)医疗事故等级;
  (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;
  (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
  不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。
该条的适用前提是经鉴定机构鉴定,大致划分各自责任的情况下,比如认定为75%以内承担责任,此时法院有综合考虑各种情况的情形下,在裁量权范围内确定一个准确的责任分担,比如就定为70%。而本案系医院违反法定义务在先,同时违反的该法定义务,根据《侵权责任法》第五十七条规定,系可直接推定过错的,该条规定的是全责,同时,已有卫生部批复的情况下,法院并没有裁量权,医院应当承担法定的全责。本案中,高院误以为在过错承担上自己有裁量权系对法律的误解。【《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的,卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》,对患者人身损害的后果进行等级判定,若二级、三级医疗事故无法判定等级的,按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。】
最高院最终予以纠正,历时七年之久,该案终于尘埃落定,纵观本案,医院没有严守法律的精神,悄悄在已经封存的病历中插入新病历,其行为之恶劣,显然应该以其严重违反法定义务和诚实信用原则,在不能查明死亡原因的情况下,推定其为全责。这个案件也告诉读者,我们的医院的法律意识有多淡薄,因为笔者在医院工作过,所以非常清楚,作为这种大型事业单位,都不遵纪守法,可见我们的法治道路还有多漫长。

案 号:(2016)最高法民再285号

审理经过  申诉人曹某某、丁某某1因与被申诉人湖南省人民医院(以下简称人民医院)医疗过错损害赔偿纠纷一案,不服湖南省高级人民法院(2014)湘高法民再终字第77号民事判决,向检察机关申诉。最高人民检察院作出高检民监〔2015〕152号民事抗诉书,向本院提出抗诉。本院于2016年4月26日作出(2016)最高法民抗65号民事裁定,提审本案。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。最高人民检察院指派检察员肖正磊、代理检察员刘玉强出庭履行职务。申诉人曹某某、丁某某1及其委托诉讼代理人姜某某、丁某某,被申诉人人民医院委托诉讼代理人何某某、王某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称  2012年2月17日,曹某某、丁某某1向湖南省长沙市芙蓉区人民法院起诉称:因丁某在住院治疗期间死亡,人民医院在对丁某医疗过程中存在过错,请求判令人民医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、尸检死因鉴定费、尸检前遗体处理费、司法过错鉴定费合计540103元,并承担本案诉讼费用。

一审法院查明  湖南省长沙市芙蓉区人民法院一审查明:患者丁某,系曹某某之夫、丁某某1之父。2011年6月26日,丁某因“颈部疼痛l0年,加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周",入住人民医院治疗。丁某有高血压病史,曾于2010年行结节性甲状腺肿切除术。入院后头颅MRI平扫未见异常,C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出、变性。BP145/90mmHg,于2011年7月2日9时许行颈椎前路减压植骨内固定术,11:50手术结束。当晚22时17分,丁某诉咽喉部不适,呼吸困难,面色潮红。经立即抢救,至22时20分,丁某面色青紫,唇发绀,呼吸骤停。经给予气管切开、呼吸机辅助呼吸等抢救后,于22时43分恢复自主心跳、无自主呼吸。2011年7月3日,丁某出现血压不稳定、急性肾衰竭、肝衰竭等。经给予对症支持治疗,至2011年7月11日凌晨3时,丁某血压0/OmmHg。经抢救无效于2011年7月11日4时4分死亡。人民医院对丁某最后诊断:1.颈椎病(神经根型及脊髓型);2.多系统器官功能衰竭;3.高血压I级中危组;4.右XXX。死亡原因:脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭,多系统器官功能衰竭。经丁某的家属委托,湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心〔2011〕解鉴字第70号《法医学鉴定书》。鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。丁某家属为此支付了鉴定费6000元。

  丁某死亡前户籍所在地为湖南省长沙市某区,系非农业家庭户口。丁某某1系丁某之子。丁某在人民医院住院治疗期间的医疗费用共计118400.18元,丁某医保个人应付部分为27514.37元。丁某向人民医院支付了预付款13000元,尚欠14514.37元。另外,曹某某、丁某某1为申请医疗过错鉴定,向湘雅二医院司法鉴定中心交纳了鉴定费4300元。在湖南省湘雅司法鉴定中心对丁某进行“尸体解剖查明死因"鉴定前,患方因尸体冷藏而向长沙市金陵殡仪服务有限公司交纳了尸体处置费4423元。

  一审法院审理过程中,人民医院与曹某某、丁某某1分别申请进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。在对鉴定资料进行质证时,曹某某、丁某某1认为双方于2011年7月22日在人民医院启封复印原封存的病历资料时,人民医院医疗安全办公室的工作人员加入了若干材料,致使发生纠纷,患方为此报警。现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本,证明人民医院确实向原封存的病历中加插了材料,且加入了哪些材料无法辨别。据此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。人民医院则认为:患者丁某死亡后,患方要求立即封存病历,人民医院当即告知对方可以封存,但封存的只是“运行中死亡病历",即不是完善的病历。根据法律规定,患者死亡的,病历完善可以分情况在6小时和24小时之内完成。2011年7月22日,医患双方开启7月11日封存的病历时,人民医院只是将完善的病历放入了封存的病历中,并未对已经封存的病历进行修改。病历资料应当作为鉴定的依据。因首次封存病历资料时,双方没有制作病历资料清单。人民医院也无法确认2011年7月22日向封存件中加插了哪些资料、是否明确告知了患方。后经协商,双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定材料。法院遂委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定。2013年3月1日,湘雅二医院司法鉴定中心致函法院称:“本次鉴定提交的鉴定材料中,无病程记录、出院记录及死亡记录等材料,无法反映整个诊疗过程,故无法评价医方的诊疗行为"。此后,双方就是否补充提交鉴定材料未能协商一致,故医疗过错鉴定程序被迫终结。

一审法院认为  湖南省长沙市芙蓉区人民法院一审认为,丁某与人民医院之间系医疗服务合同关系。丁某在人民医院住院治疗期间死亡。人民医院的死亡原因诊断为:脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭,多系统器官功能衰竭。湖南省湘雅司法鉴定中心的法医学鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。人民医院对丁某的死因诊断结论与湖南省湘雅司法鉴定中心对死者丁某进行尸体解剖后所做的死因鉴定结论明显不符。据此可知,人民医院对丁某手术后的抢救治疗行为因其对丁某病情的错误诊断而变得无效,人民医院在对丁某手术后抢救治疗中存在的医疗过错是显而易见的。丁某死亡后,双方在封存病历资料时,均未列出清单保存,以至于无法分清哪些是原来封存的资料,哪些是新加入的资料,导致医疗过错鉴定程序被迫终结。双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务,因而都应承担相应的过错责任。考虑到患者本身原发疾病的固有风险及医患关系中信息不对等等因素,酌情确定医患双方的过错比例为6:4,即人民医院应对丁某的死亡后果承担60%的赔偿责任,其余40%由患方自行承担。因丁某死亡造成的损失有:医疗费27514.37元,丧葬费17760元,死亡赔偿金426380元,护理费720元,交通费500元,精神损害抚慰金50000元,鉴定费10300元,合计533174.37元。人民医院应当赔偿319904.62元,其余部分则由患方自行承担。因患方实际还应给付人民医院医药费5805.75元(14514.37元x40%),故该款应从人民医院的应赔数额319904.62元中扣除。因此,人民医院实际还应给付的赔偿款项为314098.87元。该院于2013年6月18日作出(2012)芙民初字第362号民事判决:一、人民医院在判决生效之日起五日内给付曹某某、丁某某1医疗损害赔偿款314098.87元。二、驳回曹某某、丁某某1的其他诉讼请求。一审案件受理费2412元,由人民医院负担1447元,曹某某、丁某某1负担965元。

二审上诉人诉称  曹某某、丁某某1、人民医院均不服一审判决,向湖南省长沙市中级人民法院提起上诉。

二审法院查明  湖南省长沙市中级人民法院二审查明的事实与一审查明的事实一致。

二审法院认为  湖南省长沙市中级人民法院二审认为,人民医院对患者丁某死亡记录载明的最后诊断为颈椎病(神经根型及脊椎型)、多系列器官功能衰竭、高血压I级中危组、右XXX。死亡原因为脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭、多系统器官功能衰竭(心、脑、肺、肝、肾)。湖南省湘雅司法鉴定中心出具的湘雅司鉴中心的鉴定结论为,丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者存在字面上的差异,但该种字面差异是否意味着人民医院诊断错误或者存在医疗行为过错,现有证据并不能得出确定结论。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任"。故由患者或者患者亲属申请,由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)是认定医疗机构是否存在过错的必经程序。客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)的最基本和最重要素材。而封存病历是为了及时保存现有病历资料,避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。人民医院医疗安全办公室的工作人员往已经封存的病历中加插病历的行为,破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性,系篡改病历的行为,会导致鉴定机构对人民医院的医疗行为评价出现偏差,故应当推定人民医院医疗行为有过错。本案确系因为人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出,人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。曹某某、丁某某1的损失共计518660元〔(医疗费27514.37元)+(丧葬费17760元)+(死亡赔偿金426380元)+(护理费720元)+(交通费500元)+(精神损害抚慰金50000元)+(鉴定费10300元)-(尚欠医疗费14514.37元)〕,应当由人民医院赔偿。该院于2013年12月4日作出(2013)长中民一终字第03446号民事判决:一、撤销湖南省长沙市芙蓉区人民法院(2012)芙民初字第362号民事判决;二、人民医院在判决生效之日起五日内给付曹某某、丁某某1医疗损害赔偿款518660元;三、驳回曹某某、丁某某1的其他诉讼请求。一审案件受理费2412元,二审案件受理费2412元,共计4824元,由曹某某、丁某某1负担824元,由人民医院负担4000元。

  人民医院不服二审判决,向湖南省高级人民法院申请再审。该院于2014年2月18日作出(2014)湘高法民申字第1号民事裁定,提审本案。

  湖南省高级人民法院再审查明的事实与原一、二审查明的事实一致。

再审法院认为湖南省高级人民法院再审认为,本案的争议焦点为人民医院的医疗行为是否存在过错;丁某的死亡是否与人民医院的医疗行为存在因果关系和原二审判决人民医院承担全部赔偿责任是否恰当。

  患者丁某在人民医院住院治疗期间死亡,医方诊断其死亡原因为:1.脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭;2.多器官功能衰竭(心、脑、肺、肝、肾)。但湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者之间存在一定差异。在医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错,死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一的情况下,只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定。本案双方争议的主要是丁某行颈椎前路减压植骨内固定术后,医方对丁某的诊断、抢救治疗是否存在过错。因此,医方认为手术前患方签署了同意手术书,医疗机构应免责的理由,不能成立。

  《医疗事故处理条例》第八条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。第十六条规定,发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。第二十八条还规定,医疗事故鉴定必须提交患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。本案中,住院患者丁某死亡后,作为专业医疗机构的人民医院本应按照规定及时封存全部病历资料,对依法补记的资料在患方的见证下及时封存,以取得患方的理解。而人民医院在患者丁某2011年7月11日死亡后,仅封存部分病历资料。对其2011年7月22日未经患方同意擅自加插的所谓完善后的资料是哪些,是否符合补记规定,均无法给出合理解释,致使患方对全部病历资料不认可,医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出。对此,应当承担责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于“患者有损害,因下列情况之一的,推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料"的规定,应推定人民医院存在过错。同时,《医疗事故处理条例》第四十九条规定,医疗事故赔偿,应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。考虑到患者丁某本身患有高血压、颈椎病、XXX等多种疾病及原发疾病的固有风险,酌情推定人民医院承担70%的过错责任较为适宜,即由人民医院赔偿518660x70%=363062元。原二审判决认定人民医院承担全部赔偿责任不妥,应予纠正。

  综上,湖南省高级人民法院于2014年6月23日作出(2014)湘高法民再终字第77号民事判决:一、维持湖南省长沙市中级人民法院(2013)长中民一终字第03446号民事判决第一、三项;二、变更湖南省长沙市中级人民法院(2013)长中民一终字第03446号民事判决第二项为:人民医院在判决生效之日起五日内给付曹某某、丁某某1医疗损害赔偿款363062元。一审案件受理费2412元,二审案件受理费2412元,共计4824元,由曹某某、丁某某1负担1447元,由人民医院负担3377元。

  曹某某、丁某某1不服再审判决,向检察机关申诉。最高人民检察院向本院提出抗诉。

  最高人民检察院抗诉认为,再审判决在认定人民医院应对医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出承担责任的情况下,仅判决其承担70%的责任,适用法律确有错误。理由如下:一、人民医院在已经封存的病历中加插病历的行为系篡改病历,应当推定人民医院有过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任"。根据现行法律规定和司法实践,医疗过错鉴定结论(或医疗事故鉴定结论)是认定医疗过错、处理医疗纠纷的最关键证据。客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)最基本、最重要的素材,医疗机构应当为鉴定机构、患者与患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。《医疗事故处理条例》第八条规定:“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。"第十六条规定:“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。"第二十八条还规定:“……医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告人医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;(三)抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件……医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。"《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情况之一的,推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。"本案中,患者丁某2011年7月11日死亡后,患者亲属与人民医院共同封存病历资料。7月22日,人民医院与患者亲属共同启封病历资料时,在未告知丁某家属的情况下,人民医院工作人员往封存病历中加插材料。人民医院在一审中称不能确认加插材料的内容,二审中称所加插材料为死亡记录、死亡讨论记录等法律规定可以在患者死亡后补记的相关病历资料,但曹某某、丁某某1对此不予认可,人民医院亦未举证证明其加插材料的内容。人民医院往已经封存的病历中加插病历的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性,系篡改病历的行为,依法应当推定人民医院有过错。而且人民医院在一审中不确认其所加插病历资料内容,明显与常理不符。如果人民医院加插的确系患者死亡后补记的病历资料,符合法律规定和职业规范,可以明确告知患者亲属。本案系因人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出,人民医院应当对此承担责任。二、人民医院加插病历的行为导致鉴定结论无法做出,人民医院应当承担完全责任,再审判决认定其承担70%的责任,系适用法律确有错误。对于因医方原因导致鉴定结果不能作出、责任比例如何承担的问题,《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发(2005)28号]明确规定:“一、医疗机构违反《医疗事故处理条列》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担医疗事故责任……责任程度按照完全责任判定。"本案中,再审判决既然已明确医方违反了《医疗事故处理条例》第八条、第十六条、第二十八条的规定,且“无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行",在《中华人民共和国侵权责任法》没有明确责任如何划分的情况下,应当参照卫生部门的规章,认定由人民医院承担完全责任。再审判决在无法判断人民医院医疗过错对损害结果发生的原因力及参与度的情况下,以患者丁某本身患有高血压、颈椎病、XXX等疾病及原发疾病的固有风险,推定人民医院承担70%的责任,缺乏事实与法律依据,适用法律确有错误。

  申诉人曹某某、丁某某1同意检察机关的抗诉意见,请求撤销再审判决,维持二审判决,人民医院应对患者死亡承担完全民事赔偿责任。

再审被申请人辩称  被申诉人人民医院答辩称,一、人民医院不存在篡改病历的行为。人民医院是在双方当事人都在现场的情况下加入了部分病历,没有任何虚伪的手段,医疗机构有完善病历的法律依据。同时,人民医院采用的全部都是电子病历,申诉人不同意使用封存的电子病历做鉴定材料,法院完全可依职权调取电子病历,不存在不如实提供病历的情况。二、人民医院加入完善后的病历并不能导致患者死亡。三、患者的死亡与人民医院的医疗作为是否存在因果关系,按照法律规定,应当委托鉴定机构进行因果关系的鉴定,而不应自行推定因果关系。四、关于人民医院是否应承担民事赔偿责任的问题,患者家属在医疗机构告知其风险并在签字同意后,不按时交纳医疗费用是典型的不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的法定情形,人民医院对患者的死亡不应当承担民事赔偿责任。即使推定医疗机构有过错,也不一定就必须要承担民事赔偿责任,必须同时满足侵权责任的四个构成要件,才能判决医疗机构承担民事赔偿责任。本案中,患者死亡是自身疾病导致的,再审判决仅仅是因为病历封存过程中的瑕疵导致医院承担民事赔偿责任。原审法院未依职权委托医疗过错鉴定,推定因果关系没有法律依据,责任分担不公平,应将本案发回重审,重新进行医疗过错鉴定后作出判决。因此,申诉人称人民医院在已经封存的病历中加插病历的行为系篡改病历、应当推定人民医院有过错,人民医院加插病历的行为导致鉴定结论无法做出、人民医院应当承担完全责任的申诉理由均不能成立,依法应当驳回。

本院查明  本院对原审查明的事实予以确认。

本院认为  本院认为,本案争议的焦点是人民医院的医疗行为是否存在过错、丁某的死亡与人民医院的医疗行为是否存在因果关系以及人民医院的责任承担问题。

  关于人民医院的医疗行为是否存在过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。因此,《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任实行的是过错责任原则,也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错的前提。但是在实践中患者证明医务人员存在过错比较困难,由于医疗机构具备专业知识和技术手段,掌握相关的证据材料,具有较强的证据能力,患者则处于相对的弱势地位。为了平衡医患双方的利益,《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情况之一的,推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。"本案中,患者丁某在人民医院住院治疗期间死亡,医方判断其死亡原因为:1.脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭;2.多器官功能衰竭(心、脑、肺、肝、肾)。但湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者之间存在一定差异。在医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错,死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一的情况下,只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材,医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。

  从本案已查明的事实来看,患者丁某2011年7月11日死亡后,患者亲属与人民医院共同封存病历资料。7月22日,人民医院与患者亲属共同启封病历资料时,在未告知丁某亲属的情况下,人民医院工作人员往封存病历中加插材料。人民医院在一审中称不能确认加插材料的内容,二审中称所加插材料为死亡记录、死亡讨论记录等法律规定可以在患者死亡后补记的相关病历资料,但曹某某、丁某某1对此不予认可,人民医院亦未举证证明其加插材料的内容。本院认为,人民医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性,明显系故意篡改病历的行为,推定人民医院有过错,有事实和法律依据。

  关于丁某的死亡与人民医院的医疗行为是否存在因果关系以及人民医院的责任承担问题。通常情况下,医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系,应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。审判实践中,一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。但就本案而言,人民医院的加插病历行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序,而且行为性质恶劣,最终导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定的严重后果。在本案中判令由人民医院承担不利法律后果和完全民事责任,不仅符合《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发(2005)28号]的规定精神,有利于医疗机构的规范管理,更能体现对患者家属的精神抚慰和合法权益的有力保护。长沙市中级人民法院二审判决认定本案确系因为人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法作出,人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任,并无不当,应予维持。湖南省高级人民法院再审判决在因人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法作出、无法判断人民医院医疗过错对损害结果发生的原因力及参与度的情况下,以患者丁某本身患有高血压、颈椎病、XXX等疾病及原发疾病的固有风险为由,判定人民医院承担70%的责任,适用法律确有不当,应予纠正。

  综上,申诉人曹某某、丁某某1的申诉理由成立,本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款(二)项的规定,判决如下:

裁判结果  一、撤销湖南省高级人民法院(2014)湘高法民再终字第77号民事判决;

  二、维持湖南省长沙市中级人民法院(2013)长中民一终字第03446号民事判决。

  本判决为终审判决。



本科医学、硕士法律,17713531449。
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